Для направляющих врачей

Форма направления

Для практик. Мы свяжемся с вами для записи. Пожалуйста, не отправляйте полные данные пациента или результаты обследований через эту форму – пациент приносит их на приём.

Направляющая практика

Практика / стоматолог*Контактное лицо*

Эл. почта*Телефон

Причина

Минимизация данных: указывайте пациента только инициалами. Не вводите здесь полные данные или результаты обследований.

Пациент (только инициалы)*Причина направления*

Срочность

ОбычнаяСкороСрочно

Краткое сообщение (необязательно)Я ознакомился с политикой конфиденциальности и даю согласие на обработку указанных выше данных для обработки направления.*

Шифрование TLS · защита от спама Turnstile

* Обязательно. Передаётся по эл. почте в практику; не сохраняется в базе данных.

Форма направления в PDF

Для печати и заполнения от руки. Передайте её пациенту, чтобы он принёс её на приём.

Скачать PDFPDF · 1,1 MB